Groupes de travail

Risque de décès dans l’insuffisance rénale chronique : avantage à l’hémodiafiltration versus l’hémodialyse

INTRODUCTION

L’hémodiafiltration est une technique de dialyse, largement utilisée en soins intensifs aux États-Unis, mais plus couramment en Europe et au Japon, pour l’ultrafiltration par diffusion et par convection afin de stimuler l’élimination des molécules plus grosses tout en maintenant l’équilibre hydrique en perfusant un liquide de remplacement stérile apyrogène directement dans le sang du patient.

Trois essais contrôlés randomisés antérieurs n’étaient pas concluants sur les bénéfices de survie de l’hémodiafiltration par rapport à l’hémodialyse standard, tandis qu’un quatrième

Essai européen CONVINCE

• Essai pragmatique, ouvert, international, randomisé et contrôlé qui cherche à déterminer si l’hémodiafiltration à haute dose offre des avantages en termes de survie par rapport à l’hémodialyse conventionnelle à haut débit.
• 1 360 adultes insuffisants rénaux chroniques (stade V) ayant bénéficié d’une hémodialyse à haut débit pendant au moins 3 mois qui étaient considérés comme candidats à une hémodiafiltration à haute dose (volume de convection ≥ 23 litres par séance). Ils ont été assignés 1 :1 soit à l’hémodiafiltration à haute dose (n=683), soit à la poursuite de l’hémodialyse conventionnelle à haut débit (n=677).
• Le critère de jugement principal était le décès quelle qu’en soit la cause.
• Les principaux résultats secondaires étaient le décès de cause spécifique, un composite d’événements cardiovasculaires mortels ou non, la transplantation rénale et les hospitalisations toutes causes confondues ou liées à une infection.
• Le suivi médian a été de 30 mois (intervalle interquartile : 27 à 38).
• Dans le groupe hémodiafiltration, le volume de convection moyen a été de 25,3 litres par séance au cours de l’essai. Le volume cible d’au moins 23 ± 1 litres par séance pour la convection à haute dose a été atteint dans 92 % des séances d’hémodiafiltration, et le volume de convection moyen des patients était stable au cours de l’essai.

RESULTATS

• Un décès, toutes causes confondues, est survenu chez 118 patients (17,3 %) du groupe hémodiafiltration (7,13 événements pour 100 années-patients) et chez 148 patients (21,9 %) dans le groupe hémodialyse (9,19 événements pour 100 années-patients) : rapport de risque RR 0,77 ; IC à 95 % 0,65 à 0,93 ; p = 0,005.
• Parmi les 266 décès totaux, 68 (25,6 %) ont été attribués à des maladies cardiovasculaires, 26 (9,8 %) à la Covid-19 et 56 (21,1 %) à d’autres infections.
• L’hémodiafiltration a réduit les décès liés à l’infection (HR 0,69, IC à 95 % 0,49-0,96), y compris les décès dus au COVID-19, car l’essai a été mené de novembre 2018 à avril 2021, pendant les premières vagues de la pandémie.
• Les chercheurs ont averti qu’il était « compliqué de tirer des conclusions sur la réduction du risque de mortalité due au COVID-19, car le diagnostic du COVID-19 a été ajouté au cours de l’essai. Nous ne pouvons pas faire de distinction entre les décès dus au COVID-19 et les décès dus à d’autres causes (par exemple, cardiovasculaire) chez un patient atteint de COVID-19.»
• Concernant les critères secondaires, une réduction apparente du risque de décès par infection a été constatée dans le groupe hémodiafiltration (RR 0,69, IC 95 % 0,49 à 0,96). Il n’a pas été constaté de différence significative des autres critères secondaires.
• Parmi les critères de jugement secondaires, les décès d’origine cardiovasculaire, les hospitalisations récurrentes et le résultat composite des issues cardiovasculaires mortelles ou non mortelles ne différaient pas entre les groupes.
• Parmi les sujets ayant des antécédents cardiovasculaires, le risque de décès était similaire dans les 2 groupes de traitement (RR 0,99 ; IC à 95 % 0,76 à 1,28), alors qu’en l’absence de tels antécédents, il était plus faible dans le groupe hémodiafiltration (RR 0,58 ; IC 95 % 0,42 à 0,79).
• L’hémodiafiltration a réduit la probabilité de décès au cours des 30 mois de suivi de 42 % chez ceux sans antécédents de maladie cardiovasculaire.

Les effets du traitement différaient également en fonction des antécédents de diabète sucré, avec un risque de décès plus faible dans le groupe hémodiafiltration chez les patients sans diabète sucré (RR 0,65 ; IC à 95 % 0,48 à 0,87), mais un risque simila

LIMITES DE L’ETUDE :

• La taille de l’échantillon obtenu est inférieure à celle calculée lors de la conception de l’essai en raison des difficultés de recrutement pendant la pandémie de Covid-19.
• La mortalité globale a été inférieure à celle généralement rapportée et inférieure à celle utilisée pour déterminer la taille de l’échantillon.
• Cette mortalité plus faible peut être partiellement attribuée à la sélection par le médecin de patients susceptibles d’atteindre un volume de convection d’au moins 23 litres à chaque séance, ce qui indique un bon accès vasculaire.
• Les critères d’inclusion ont pu aboutir à une population d’essai en meilleure santé que la population générale des hémodialysés.
• La population largement européenne étudiée pourrait avoir un impact sur la généralisation aux patients qui ne sont pas blancs, tout comme la possibilité que les critères d’inclusion aboutissent à une population en meilleure santé que celle typique des patients hémodialysés aux États-Unis.